唐山勞動日報訊 8月8日，記者從唐山市政府新聞辦新聞發(fā)布會上了解到，今年市醫(yī)保局持續(xù)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，實(shí)施智能監(jiān)管，建立了“執(zhí)法指揮調(diào)度平臺”+“智能審核+大數(shù)據(jù)篩查+床位監(jiān)管”+“現(xiàn)場專項(xiàng)檢查”相銜接的監(jiān)管模式，形成“大基金、大政策、大監(jiān)管、大經(jīng)辦”工作格局，增強(qiáng)“防”的預(yù)見性、“管”的精準(zhǔn)性、“治”的系統(tǒng)性，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得積極成效。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全，是醫(yī)保部門的首要職責(zé)和重大使命。今年，市醫(yī)保局將推進(jìn)醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治作為整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題重要抓手，聯(lián)合市紀(jì)委、市檢察院、市衛(wèi)健委等部門成立“雙專班”，制定“雙方案”，高位組織推進(jìn)。

筑牢智慧中樞，打造執(zhí)法調(diào)度“最強(qiáng)大腦”。以基金監(jiān)管執(zhí)法指揮調(diào)度平臺為核心中樞，整合“長護(hù)險監(jiān)管”“基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析”“藥店視頻監(jiān)控”“視頻調(diào)度”“移動執(zhí)法調(diào)度”五大核心功能，構(gòu)建起“數(shù)據(jù)實(shí)時更新-機(jī)構(gòu)動態(tài)監(jiān)控-異常智能預(yù)警-規(guī)則持續(xù)迭代-違規(guī)精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)”的全鏈條監(jiān)管閉環(huán)。在制度保障層面，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”。堅(jiān)持“雙隨機(jī)一公開”執(zhí)法模式，隨機(jī)匹配執(zhí)法人員與檢查對象，執(zhí)法過程全程錄音錄像并實(shí)時上傳云端，重大案件由法律顧問團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合規(guī)性審查。建立內(nèi)控指標(biāo)體系，圍繞廉政風(fēng)險點(diǎn)，逐一健全完善制度機(jī)制，有效堵塞管理漏洞，推動基金監(jiān)管行政執(zhí)法水平和經(jīng)辦服務(wù)能力雙提升。

織密智能網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建“三位一體”監(jiān)管矩陣。一是智能審核構(gòu)建全周期閉環(huán)監(jiān)管。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“四個全覆蓋”，即參保險種、結(jié)算費(fèi)用、就醫(yī)人群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。持續(xù)完善“知識庫”“規(guī)則庫”，由市級通過規(guī)則引擎統(tǒng)一部署篩查任務(wù)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)開展“日任務(wù)”疑點(diǎn)篩查，次日完成初審，5個工作日內(nèi)完成復(fù)審與合議，次月初完成全部違規(guī)扣費(fèi)審核，形成“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)推送、問題申訴反饋、違規(guī)費(fèi)用追繳”的閉環(huán)監(jiān)管體系。二是數(shù)據(jù)建模打造精準(zhǔn)反欺詐體系。以創(chuàng)新監(jiān)管模式、提升監(jiān)管質(zhì)效為導(dǎo)向，聚焦醫(yī)療重點(diǎn)領(lǐng)域，探索搭建檢查檢驗(yàn)、住院治療、康復(fù)服務(wù)、門慢特病、門診共濟(jì)及藥店六大類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，實(shí)現(xiàn)對重點(diǎn)領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)、藥品耗材和人群的全維度監(jiān)管，有效破解欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)遲、識別難、鎖定慢的難題。三是分級巡查嚴(yán)打虛假住院行為。采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別制定差異化檢查頻次。對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時查、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)周周查、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)月月查。在檢查中嚴(yán)格規(guī)范操作流程，對發(fā)現(xiàn)的掛床行為嚴(yán)肅處理，保障醫(yī)保基金合理使用。

深化專項(xiàng)整治，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。整合優(yōu)化稽核監(jiān)管平臺、數(shù)據(jù)和力量，實(shí)行按業(yè)務(wù)類型全市統(tǒng)一稽核執(zhí)法，切實(shí)解決多頭監(jiān)管、尺度不一問題，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做到“無事不擾、違規(guī)必查”。全面推行“四不兩直”方式開展檢查，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點(diǎn)問題線索，提高檢查精準(zhǔn)度和穿透力。依托追溯碼應(yīng)用，重點(diǎn)聚焦定點(diǎn)零售藥店，以用藥數(shù)據(jù)多維比對疑點(diǎn)線索為主線，開展倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等突出問題專項(xiàng)檢查。同時以點(diǎn)帶面，對空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方、“進(jìn)銷存”不符等各種違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題開展全面檢查，聯(lián)合相關(guān)部門堅(jiān)決打擊一批藥販子和職業(yè)騙保人，確保人民群眾用藥安全。

今后，市醫(yī)保局將持續(xù)深化大數(shù)據(jù)等新技術(shù)在基金監(jiān)管中的融合應(yīng)用，推動監(jiān)管模式向更智能、更精準(zhǔn)、更高效方向迭代升級，為構(gòu)建公平、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系奠定堅(jiān)實(shí)根基。